■ 기관실습 실시기관 선정 및 선정취소 등 사회복지현장실습 운영에 관한 고시 [별지 제1호서식]
기관실습 실시기관 선정 신청서
(1쪽)
신 청 기 관 개 요	기관명		설립일	년 월 일
	대표자		사업자등록번호 (고유등록번호)
	설립근거	[ ] 사회복지법인 [ ] 사회복지시설(시설유형: ) [ ] 공공기관 [ ] 비영리민간단체 [ ] 기타( )
	주소		전화번호
	FAX		E-mail
실습정보	실습교육시간	시간	실습운영방식	[ ] 주중실습 [ ] 주말실습 [ ] 야간실습
	기관실습비	만원	실습지도자 인원	명
실습 지도자(1)	성명		생년월일
	자격번호		자격취득일	년 월 일
실습 지도자(2)	성명		생년월일
	자격번호		자격취득일	년 월 일
실습기관 선정이력	[ ] 신규 [ ] 재선정	- 기존 관리번호 ( ) - 기존 실습기관 선정기간 ( 년 월 일부터 년 월 일까지)
상기와 같이 사회복지현장실습기관 선정을 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 선정의 취소 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (서명 또는 인) 한국사회복지사협회장 귀하
첨부서류	1. 실습지도자 사회복지사업 실무경험확인서(별지 2호서식) 및 보수교육 이수확인서 각1부 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 3. 기관실습 운영계획서 1부 4. 사회복지사업 수행 사실을 확인할 수 있는 서류 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(2쪽)

기관실습 운영계획서

<기관명:                     >

□ 실습 목적

○

□ 실습 목표

○

□ 실습 기관 정보

○ 실습운영방식: [  ] 주중실습   [  ] 주말실습   [  ] 야간실습

○ 실습지도자 인원:      명,    ○ 1회 실습인원:       명

○ 기관실습비:      만원

□ 실습 교육계획

○ 실습교육 시간: 총      시간

구분	실습내용	비고
○○일차
………
………
○○일차

□ 기타

○

(3쪽)
신청서 작성 체크리스트
구 분	신청기관 자체점검란	심사기관 확인란
가. 앞면 신청서의 기재사항이 충실히 기입되어 있을 것 * 신청기관장의 직인 날인 여부 및 뒷면 기관실습 운영계획서 작성 여부 확인	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
나. 별지 제2호 서식의 실습지도자 사회복지사업 실무경험 확인서	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
다. 전년도 보수교육 이수확인서(8시간 이상 보수교육 이수 확인)	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
라. 사업자등록증 또는 고유번호증	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
마. 사회복지법인 또는 비영리법인 설립허가증, 사회복지시설 신고증, 비영리민간단체등록증 등 설립근거 서류	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
바. 정관(사회복지법인 및 사회복지시설은 제외)	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완
사. 별지 제3호 서식의 사회복지사업 수행 사실 확인서(사회복지법인 및 사회복지시설은 제외)	[ ] 여 [ ] 부	[ ] 충족 [ ] 보완