■ 기관실습 실시기관 선정 및 선정취소 등 사회복지현장실습 운영에 관한 고시 [별지 제2호서식]
실습지도자 사회복지사업 실무경험 확인서
개인정보	성명			생년월일
	전화번호			휴대전화번호
	주소
기관정보	대표자			기관명
	시설종류			설치신고법령
	주소			연락처
사회복지 실무경험	근무부서	직종	담당업무		경력기간
					~ ( 년 개월)
					~ ( 년 개월)
					~ ( 년 개월)
상기와 같이 사회복지 실무경험에 대한 사항을 제출하며, 기재된 내용 및 사실과 다를 경우 실습지도자의 요건 확인을 위한 사회복지사업 실무경험 인정 불가에 대한 이의가 없음을 확약합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (서명 또는 인) 한국사회복지사협회장 귀하
유의사항
1. 근무부서 및 직종, 담당업무를 구체적으로 구분하여 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 시간제 근로자의 경우 근로조건을 기재하시기 바랍니다.(예시: 5시간/일 또는 30시간/주 등) 3. 이직 등으로 인한 2곳 이상의 기관의 경력합산이 필요한 경우 각 기관별 발급 후 제출하시기 바랍니다. 4. 심사 시 추가확인이 필요한 경우 관련 서류를 요청할 수 있습니다. 5. 허위사실 기재로 판명될 경우 관계기관에 의해 처벌받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]