■ 기관실습 실시기관 선정 및 선정취소 등 사회복지현장실습 운영에 관한 고시 [별지 제3호서식]

사회복지사업 수행 사실 확인서

Ⅰ. 일반현황

○ 명  칭 :

○ 종  류 : [  ] 사단법인, [  ] 재단법인, [  ] 비영리민간단체, [  ] 공공기관,

[  ] 기타(                       )

○ 설립허가년월일 :               (등기일 :              )

○ 설립목적 :

○ 주요사업: 정관에서 정한 전체 사업

※ 정관사업과 현재 운영중인 사업을 구분해서 기재

○ 사회복지사업의 내용: 정관에서 정한 전체 사업 중 사회복지사업의 세부 내용

○ 소재지(전화, FAX, e-mail, 홈페이지):

※ 담당자 연락처 기재

Ⅱ. 사회복지사업 수행내역

○ 최근 3년간 결산 내역

(단위 : 천원)

구분	연 도	예산액	집행액	집행잔액	비고
전체 사업
사회복지사업

○ 최근 3년 결산내역에 해당하는 사회복지사업 주요내용 및 실적

구체적으로 작성

○ 향후 사회복지사업 운영 계획

○ 최근 3년간 기관실습 운영 현황

실습 운영 기간	위탁 교육기관	실습 인원
~
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~

상기와 같이 사회복지현장실습기관 선정의 첨부서류로 제출하며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 선정의 무효 또는 취소 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다.

20      년     월     일

대 표 자  :                     (서명 또는 인)

한국사회복지사협회장  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]