수강료 반환 신청서

소 속	천안총신평생교육원		수강신청일
성 명			주민등록번호
수강등록 년도 및 학기	20 년도, 학기		연락처(전화)
반환사유	(구체적으로 기재요망)
반환계좌	은 행 명
	계좌번호
	예 금 주	(수강신청자 본인)

반환신청 현 황	과 목 명	수 강 료 납 부 액	※ 반 환 액	반환적용 기준항목
				계 산
				합 계
	합 계

상기와 같이 수강료를 반환 신청합니다.

20    .      .      .

신청인 :                   (서명 또는 날인)

- 반환기준은  평생교육법 운영세칙에 의함

- ※표시(반환액)란은 기입하지 말 것

- 신청서는 행정실로 본인 방문접수 및 FAX(041576-8379) 할 것.

천안총신평생교육원 귀하