보 육 실 습 신 청 서

보육실습 신청서

학 생 정 보
성 명		학과/ 학번	/
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (연속 6주 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
핸드폰		집/ (직장)	집： 직장：
e-mail 주소
희망 보육실습기관 정보
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 과목 이수
실습 희망 지역
보육실습 희망 기관유형	① 국공립어린이집 ( ) ② 법인어린이집 ( ) ③ 직장어린이집 ( ) ④ 가정어린이집 ( ) ⑤ 부모협동어린이집 ( ) ⑥ 민간어린이집 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
기타 희망사항

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

보육실습을 신청합니다.

2020년   월    일

신청인 :               (도장 또는 자필 서명)

천안총신평생교육원(CACS평생교육원)장 귀하

보육실습 동의서

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		학과					학번
보육실습 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (연속 4주 160시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인연락처				e-mail 주소
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)				보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호				팩스
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름：					보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

2020년          월          일

보육실습기관 원장：                                    (서명 또는 인)

보육실습생 신상카드

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	(여, 남)		( 사 진 )
	한 자
주민등록번호
소 속
집 주 소
학 력	. . ~ . .		고등학교 입학 및 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 교과목
비상연락처	집전화：
	본인휴대폰：
	비상시 연락휴대폰： (관계： )
e-mail 주소
위의 사항이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일 본인 서명 (인) 원 장 귀 하
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소, 사진 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 실 습 생： (인)

보육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명			생년월일
교육훈련기관	천안총신평생교육원(CACS평생교육원)
집 주 소	우편번호: 주소: 구 주소(지,번)로 기입
개인 연락처	핸드폰: 자 택:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명	(정원： 명)			대표자명
	평가인증여부 ( ○ , X )
시설종류	어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )			기관연락처			기관: FAX: (필수기재)
기관주소	우편번호)(필수기재) 주소: 구 주소(지,번)로 기입
실습기간	201 . . . ~ 201 . . . (연속 6주 - 240시간 이상)
	201 . . . ~ 201 . . . ( 주- 시간 이상) 201 . . . ~ 201 . . . ( 주- 시간 이상)							*기간을 2회분할하여 실습 시 작성
실습시간	매주 월요일부터 ~ 금요일까지, 09:00~18:00시까지 (1일 8시간 이상)
보육실습 지도교사	성 명：	보유자격증명
		자격번호
실습비	\ 원

상기 본인은 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)에 설강된 보육실습 교과목 이수를 위하여 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)과 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 보육실습을 의뢰하오니 수락하여주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 자필 서명)

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영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습생에 대하여 실습기간 동안 천안총신평생교육원(CACS평생교육원) 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습기관 시설인가증 사본 1매

2. 실습지도교사 자격증 사본 1매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

천안총신평생교육원(CACS평생교육원)장 귀하

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격 발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정                                신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20     년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 서명)

일일시간계획서						-천안총신평생교육원-
토⋅일요일 지우지 말고 작성. 일차는 실제 실습일 카운트.					실습기관
					실습지도자
					실 습 생
예	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차	9/21	수	09-12	13-18	-	8
일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
					총 실습시간

교육원(학점은행) 입학원서

20    년      학기

지원자	성명		(한글)					주민등록 번호
			(영문)
	출신학교		년 월 일				고등학교 졸업(예정)
			년 월 일				고졸검정고시 합격
			년 월 일				대학교 대학 학과
	주 소														전 화
	E-mail														휴대전화
전공학과						학습자등록여부				O( ), X( )			타 기관 학점 취득						학점
순번		수 강 과 목							교 수			요 일		주간		야간		비 고
1		보육실습
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 첨 부 :

본인은 귀 교육원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

20    년     월     일

지원자                 (서명 또는 날인)

천안총신평생교육원 원장 귀하

【 출 석 수 업 동의서 】

코로나바이러스감염증-19의 학습자의 안전한 환경 확보를 위해 교육과목을 요청함에 있어 지켜야 할 사항들을 철저히 지킬 것을 숙지하고 수강 신청을 합니다.

수업방법은 대면으로 한다.

코로나바이러스19 예방을 위해 교육원 출입시에 열체크하며, 이상이 없을시 강의실에 입실 한다.

개인 위생을 철저히 하고 개인마스크 착용을 하며 미착용시 강의실 입실 불허한다. (불허 되며 결석처리 성적 F처리)

코로나바이러스19가 퇴치까지 거리두기 마주보지 않기, 감염 위험성이 있는 어떠한 행위을 하지 않으며, 아프면 즉시 행정실에 보고하며 담당자에 지시에 따른다.

5. 개인사정으로 수강과목을 취소 할 경우 아래 학점은행제 환불 규정에 의해 환불 받는다

학습비 반환기준(제4조제2항 관련)

반환 사유	반환 사유 발생 지점	반환 금액
제4조 제2항 제1호에 해당하는 경우		과오납된 금액 전액
제4조 제2항 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 경우	수업 시작일 전일까지	학습비 전액
	수업 시작일부터 총 수업시간의 1/6 경과 전	학습비의 6분의 5에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/6 이상부터 1/3 미만까지의 기간 동안	학습비의 3분의 2에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/3 이상부터 1/2 미만까지의 기간 동안	학습비의 2분의 1에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/2 이상 경과	반환하지 않음

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 교육부, 국가평생교육진흥원학점은행제, 국민신문고 본교육원에 어떠한 이의제기를 하지 않기로 동의를 합니다.

2020 년      월      일          성  명 :               (서명)

천안총신평생교육원장