[별 표1]

평생교육실습 신청서

		6월 22일 개강반 (24년 2학기)						사진 (반명함)
실습신청자	성 명
	주민등록번호 (사전보고시필요)
	휴 대 폰
	주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습기관	기 관 명
	대 표 자			기 관 전 화
	주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습지도자	성 명			자 격 번 호		급, 제 호
				취 득 일
실습기간	20 . . . ~ 20 . . . (160시간)
선수과목 이수현황 (필수)	교과목명		이수시기(년, 월)		교과목명		이수시기(년, 월)
	평생교육론				평생교육방법론
	평생교육경영론				평생교육프로그램개발
개인정보 수집·이용 동의
평생교육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소 [수집·이용 목적] 평생교육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 평생교육실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 평생교육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 실 습 생： (인)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

평생교육실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :                (도장 또는 서명)

천안총신평생교육원장 귀하

[별 표 2]

평생교육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명				생년월일
교육훈련기관		천안총신평생교육원
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
개인연락처		핸드폰:		비상연락망
실 습 의 뢰 기 관
시설명					대표자명
기관유형					기관 연락처			기관: FAX:
협조 공문 (체크)		□ 발송요청 □ 발송거절			공문 수신 이메일
시설주소		우편번호) 주소:
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간		160시간
지도자	성명		자격번호			급, 제 호
			취 득 일

상기 본인은 천안총신평생교육원에 설강된 평생교육 실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 평생교육실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

----------------------------------------------------------------------------------------

본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 천안총신 평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습 시설 인가증 사본 1매

2. 실습 지도자 자격증 사본 1매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

천안총신평생교육원장 귀하

[별 표 3]

실습의뢰 결과 회보서

1. 실습의뢰 결과

□ 수락합니다(수락시 하단의 내용 기재)          □ 거절합니다

2. 실습 기본사항

□ 실습기관 정보

기 관 명		기 관 유 형
전화번호		실습운영부서
주 소

□ 실습지도자 정보

성 명				평생교육사 자격소지	급 수
					취득기관명
생년월일
					취 득 일
직 위
					자격번호
평생교육 관련 경력
기관명		소속부서	경력기간(년월)				담당업무
총 경력개월

□ 요청사항

필요서류
실습비
참고사항

상기 내용으로 귀 기관에서 의뢰한 현장실습 의뢰 결과를 회보합니다.

실습기관의 장	직인

[참고 1] 실습기관의 유형 및 예시

구분	기관 유형			예 시
평생교육법	①유형	국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원
		시·도평생교육진흥원		강원도평생교육진흥원, 경상북도평생교육진흥원, 대구평생교육진흥원, 서울특별시평생교육진흥원, 전라남도평생교육진흥원, 경기도평생교육진흥원, 광주평생교육진흥원, 인천평생교육진흥원, 울산평생교육진흥원, 대전평생교육진흥원, 부산평생교육진흥원, 제주특별자치도평생교육진흥원, 충청남도평생교육진흥원, 충청북도평생교육진흥원
		시·군·구평생학습관		평생학습관, 공공도서관, 문화원, 연수원·수련원, 박물관, 복지관 등 (교육청으로부터 시·군·구평생학습관으로 지정받은 기간에 한함)
	②유형	문자해득교육프로그램 지정기관		문자해득교육프로그램 설치지정 기관
		성인문해교육 지원사업 선정기관		당해연도 성인문해교육 지원사업 선정 기관
	③유형	평생학습도시		시·군·구 평생학습센터 또는 평생교육 전담부서 등
		국가·지자체 평생학습 추진기구		광역시도청/시·군·구청/시도교육청/지역교육청 내 평생학습센터 또는 평생교육 업무담당 부서 등
	④유형	평생교육 관련사업 수행학교		대학평생교육활성화지원사업, 학교평생교육사업(지역과 함께하는 학교사업, 방과후학교 사업 등) 수행
	⑤유형	평생교육시설 신고·인가 기관		유·초중등·대학부설/ 학교형태/ 사내대학형태/ 원격대학형태/ 사업장부설/ 시민사회단체부설/ 언론기관부설/ 지식·인력개발 관련 평생교육시설
그 밖 의 다 른 법 령 *	⑥유형	평생직업교육학원		학원설립운영등록증 상 평생직업교육학원 형태 등록 여부 확인 (학교교과교습학원 형태는 인정 불가)
	⑦유형	기관형 교육기관	주민자치기관	시·군·구민회관, 주민자치센터 등
			문화시설기관	도서관, 박물관, 미술관, 과학관, 지방문화원 등
			아동관련시설	아동직업훈련시설, 아동복지관, 지역아동(정보)센터 등
			여성관련시설	여성인력개발센터, 여성(복지, 문화)회관 등
			청소년관련시설	청소년지원센터, 청소년수련시설, 청소년문화의 집 등
			노인관련시설	노인교실, 노인복지(회)관 등
			장애인관련시설	장애유형별 생활시설, 장애인복지관 등
			다문화가족관련시설	다문화가족지원센터 등
			사회복지시설	종합사회복지관 등
	⑧유형	훈련·연수형 교육기관	직업훈련기관	공공직업훈련시설, 지정직업훈련기관 등
			연수기관	공무원연수기관, 일반연수기관 등
	⑨유형	시민사회 단체형 교육기관	비영리민간단체	전국문해·성인기초교육협의회, 한국평생교육학회 등
			비영리 사(재)단법인	한국평생교육사협회, 한국문해교육협회 등
			청소년단체	한국청소년연맹, 청소년단체협의회 등
			여성단체	여성회, 여성단체협의회 등
			노인단체	대한노인회, 전국노인평생교육, 단체연합회 등
			시민단체	NGO, YMCA, YWCA, 환경운동연합 등
기 타				그 밖의 평생교육을 주된 목적으로 하는 시설 및 단체

* 그 밖의 다른 법령에 의한 기관의 경우 반드시 해당 설치·운영 법적 근거 및 평생교육 사업 수행 여부 확인

[별 표 4]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 천안총신(CACS) 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024   년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 싸인)

평생교육실습 일일시간계획서 -천안총신평생교육원-
일차는 실제 실습일 카운트 점심·저녁식사시간 제외 하루실습인정시간 최소 3시간, 최대 8시간 주 40시간 넘으면 안됨(1주일의 기준은 월요일~일요일)						실습기관
						실습지도자
						실 습 생
예시	일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
	1일차	4/9	목	09-12	13-18		8
일차		날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차
2일차
3일차
4일차
5일차
6일차
7일차
8일차
9일차
10일차
11일차
12일차
13일차
14일차
15일차
16일차
17일차
18일차
19일차
20일차
21일차
22일차
23일차
24일차
25일차
26일차
27일차
28일차
29일차
30일차

[별 표 5]