보 육 실 습 신 청 서

보육실습 신청서

학 생 정 보
성 명		학과/ 학번	/
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (연속 6주 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
핸드폰		집/ (직장)	집： 직장：
e-mail 주소
희망 보육실습기관 정보
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 과목 이수
실습 희망 지역
보육실습 희망 기관유형	① 국공립어린이집 ( ) ② 법인어린이집 ( ) ③ 직장어린이집 ( ) ④ 가정어린이집 ( ) ⑤ 부모협동어린이집 ( ) ⑥ 민간어린이집 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
기타 희망사항

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

보육실습을 신청합니다.

2023 년   월    일

신청인 :                  (도장 또는 자필 서명)

천안총신평생교육원(CACS평생교육원)장 귀하

보육실습 동의서

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		학과					학번
보육실습 기간	202 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (연속 6주 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인연락처				e-mail 주소
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)				보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호				팩스
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름：					보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

2023 년          월          일

보육실습기관 원장：                                    (서명 또는 인)

보육실습생 신상카드

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	(여, 남)		( 사 진 )
	한 자
주민등록번호
소 속
집 주 소
학 력	. . ~ . .		고등학교 입학 및 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 교과목
비상연락처	집전화：
	본인휴대폰：
	비상시 연락휴대폰： (관계： )
e-mail 주소
위의 사항이 틀림없음을 확인합니다. 202 년 월 일 본인 서명 (인) 원 장 귀 하
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소, 사진 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 실 습 생： (인)

보육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명			생년월일
교육훈련기관	천안총신평생교육원(CACS평생교육원)
집 주 소	우편번호: 주소: 구 주소(지,번)로 기입
개인 연락처	핸드폰: 자 택:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명	(정원： 명)			대표자명
	평가인증여부 ( ○ , X )
시설종류	어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )			기관연락처			기관: FAX: (필수기재)
기관주소	우편번호)(필수기재) 주소: 구 주소(지,번)로 기입
실습기간	202 . . . ~ 202 . . . (연속 6주 - 240시간 이상)
	202 . . . ~ 202 . . . ( 주- 시간 이상) 202 . . . ~ 202 . . . ( 주- 시간 이상)							*기간을 2회분할하여 실습 시 작성
실습시간	매주 월요일부터 ~ 금요일까지, 09:00~18:00시까지 (1일 8시간 이상)
보육실습 지도교사	성 명：	보유자격증명
		자격번호
실습비	\ 원

상기 본인은 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)에 설강된 보육실습 교과목 이수를 위하여 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)과 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 보육실습을 의뢰하오니 수락하여주시기 바랍니다.

20   년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 자필 서명)

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영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습생에 대하여 실습기간 동안 천안총신평생교육원(CACS평생교육원) 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습기관 시설인가증 사본 1매

2. 실습지도교사 자격증 사본 1매

년    월    일

실습시설장：                               (직인)

천안총신평생교육원(CACS평생교육원)장 귀하

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 천안총신평생교육원(CACS평생교육원)에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격 발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정                                신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

202    년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 서명)

일일시간계획서						-천안총신평생교육원-
토⋅일요일 지우지 말고 작성. 일차는 실제 실습일 카운트.					실습기관
					실습지도자
					실 습 생
예	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차	9/21	수	09-12	13-18	-	8
일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
					총 실습시간